La despesa farmacèutica

Soroll de tambors de nou. Flaix 1: les oficines de farmàcia no cobren. La Generalitat no pot pagar les receptes emeses. L'Estat no finança prou la despesa sanitària. Flaix 2: els laboratoris estan en peu de guerra en vista de la baixada de vendes i amenacen de tancar plantes i deslocalitzar-se. Les seves vendes són les despeses públiques en medicaments. Tampoc hi ha diners. Els dos flaixos no deixen de ser puces i més puces del gos esquifit català.

A pams. quant a les queixes de les farmàcies, no he vist mai clar el circuit del moviment de diners entre el pressupost públic i les mensualitats abonades: els diners els ingressa el Col·legi Farmacèutic a partir d'una transferència de la Generalitat, i els abona el Col·legi als titulars de les oficines. Sense factoring addicional obté, així, el Col·legi part del poder que el justifica, però no les deficiències. Una línia és, per tant, apuntalar millor els Col·legis que vulguin realitzar aquesta funció amb un trasllat de risc financer més explícit. L'altra és que el que pagui la conselleria al Col·legi sigui només el cost de la intermediació que fan les farmàcies i de totes aquelles altres funcions per a la salut que per contracte es vulguin assignar a aquests professionals de primera línia i fàcil accés. Es podria, així, considerar una negociació amb un intermediari ja existent: els majoristes o cooperatives, que amb una redistribució de marges –transferint-los la part dels costos financers que sobtadament suporten les farmàcies i que fa dècades que no consideraven– poden fer millor de matalàs de les demores, absorbint bonus, primes, etc. I la part de cost en si mateix del medicament la podria pagar directament el finançador públic al laboratori. Com a mínim això evitaria el sobrecost que tenen avui les oficines d'anticipar uns diners que no són la seva responsabilitat, i obligaria a una negociació més explícita i global del finançador amb la indústria en general per tots els conceptes (preu de venda públic, prescripció i dispensació), ja que tots ells incideixen en la despesa que hauran de pressupostar.

La segona qüestió és la pèrdua de xifra de negoci de la indústria farmacèutica. Aquesta té, però, un tractament diferent. El problema és la inflació patida, que no ha estat de preus, sinó de prescripcions. L'Estat va assumir que controlant a la baixa el preu del medicament i congelant-lo a futur es podia controlar la despesa. Aquí la inducció a la prestació –i alguns altres aspectes de la dispensació– varen acabar inflant molt la bombolla. Posar ordre ara és complicat, particularment si no es vol fer per la via del cost efectivitat com sembla que és la deriva última del ministeri, malgrat omplir-se la boca de la necessitat de l'avaluació econòmica a través de l'economia de la salut.

Agafant per tant la situació com a donada (situació que té avui moltes arestes: des de la subhasta a la compra dels medicaments a la falca dels visitadors mèdics per a l'accés al mercat), la proposta a fer aquí afavoriria una negociació de preus a risc compartit. El problema per al finançador no és el preu del medicament, sinó la incidència del consum en el pressupost. I per a l'analista, la idea de separar cost i efectivitat del medicament utilitzant les seves ràtios incrementals és avui una mesura obsoleta. De fet, el cost unitari del medicament, més que el preu, és el que és important. Aquest cost es pot i s'ha de fer dependre de l'efectivitat. A la vegada, l'efectivitat té vessants desconeguts quan es comença a prescriure un medicament, no pels seus efectes nocius, és clar, sinó pel desplegament dels beneficis terapèutics en àrees diferents o casos nous; és a dir, amb indicacions (off-label).

No es tracta de barra lliure posant en risc la seguretat ni d'alimentar la prescripció, fenomen de fet a combatre, però que no està avui en els incentius dels laboratoris fer-ho i per al qual el finançador no se'n surt. La indústria, contràriament, pot estar temptada a lluitar inicialment per un preu com més alt millor per a la millor de les indicacions de què disposa i només després intentar expandir com més millor aquell tractament cap a noves indicacions de benefici marginal positiu, però cada cop menor. Per això necessita induir demanda sobre el professional a través dels visitadors. Doncs aquí la proposta podria ser l'acceptació de preus baixos inicials, tot i que menys restrictius en la selecció de les indicacions. I en la mesura que es provessin unes indicacions millor que d'altres, apujar-ne el preu en consonància a una menor, però més cost efectiva, quantitat. I, si no és el cas, romandre a preus baixos. L'èxit de la mesura permetria trencar la dinàmica expansiva de prescripcions i el fracàs, a suportar una despesa assumible per al finançador. Alhora, la indústria no estaria tan exposada a un tot o res en què tots perden, entre d'altres, els beneficis –externalitzats– d'aprendre sobre l'efectivitat real d'indicacions addicionals.

Res del que proposo es pot considerar senzill, però la rellevància del tema justifica pensar constantment en solucions positives, per si són finalment possibles.